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Anesth Pain Med > Volume 11(3); 2016 > Article
임신성 고혈압 임산부에서 발생한 심폐 정지 -증례 보고-

Abstract

A 39-year-old woman with an intrauterine pregnancy and small-for-gestational-age fetus was admitted at 34 + 1 weeks for management of pregnancy-induced hypertension. On the 13th day of admission, the patient was found in the ward toilet with a cardiac arrest. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) was initiated immediately and cardiac monitoring revealed asystole. Manual uterine displacement was performed for CPR to be effective. A return of spontaneous circulation was observed, but repeated cardiac arrest occurred subsequently. Twenty-one minutes after starting CPR, a peri-mortem cesarean section was started, and delivery occurred 1 minute later. After delivery of the fetus, the patients’ blood pressure stabilized, but there was no spontaneous respiration. Emergency brain CT revealed a large subarachnoid hemorrhage. Neonatal brain ultrasound showed hypoxic-ischemic encephalopathy. The patient was transferred to another hospital for neurosurgical intervention, where she expired on the third day after cardiac arrest.

서론

임산부에서 발생하는 뇌경색과 뇌내출혈은 분만 후 6주까지 발생률이 증가하나, 임신 그 자체는 위험성을 증가시키지 않는다[1]. 이 중 지주막하출혈의 발생률은 10만 명당 2.4-5.8명 정도이고, 지주막하출혈의 가장 흔한 원인은 뇌동정맥기형과 동맥류 파열로 알려져 있고 임산부에겐 드물게 산후 뇌혈관병증이 보고되었다[2]. 임신 중 고혈압은 지주막하출혈의 위험을 7배 정도 증가시키는데, 지주막하출혈이 발생하면 높은 사망률을 보인다[3]. 임신성 고혈압(gestational hypertension)을 가진 임산부가 지주막하출혈에 의해 심정지가 발생한 후, 자발 순환이 회복되었으나, 이후 반복적인 심정지가 발생하여 사망전후 제왕절개를 시행한 심폐소생술에 대한 증례를 보고하고자 한다.

증례

39세 임산부가 임신성 고혈압의 관리를 위해 임신나이 34주 1일에 본원에 입원하였다. 임산부는 입원 후 하루 2회 니페디핀(nifedipine) 30 mg과 하이드랄라진(hydralazine) 50 mg을 경구투약 받았으며, 혈압은 140/80-90 mmHg 정도로 조절되었고, 초음파 검사상 태아는 과소체중이었다. 환자는 입원기간 동안 두통이나 시력저하, 갑작스러운 복통 등의 증상은 없었으며, 입원 13일째 되던 날 밤 수술실에서 5분 정도 떨어진 병동 화장실에서 혼수상태로 발견되었다. 처음 발견될 당시 맥박이 없는 상태였고 글래스고혼수척도 3점으로 자극에 대한 반응은 없었으며, 동공반사도 관찰 되지 않았다. 발견된 직후 심폐소생술을 시행하였고, 효과적인 심폐소생술을 위해 도수 좌측방 자궁 전위(manual left uterine displacement)를 적용한 상태에서 흉부압박을 실시하였다. 에피네프린 1 mg을 정맥 주입하였으며, 심전도는 심정지 상태를 나타내었다. 환자가 화장실에 들어가는 것을 본 사람이 없었기 때문에 그녀가 의식을 잃은 시점은 알 수 없었다. 심폐소생술 시작 2분 후 마취과 전문의에 의해 반지연골누르기를 사용하면서 기관내삽관을 시행하였다. 소형 도플러 초음파를 이용하여 태아심박수 측정 시 태아심박수는 측정되지 않았다. 4분간의 심폐소생술 시행 후 자발순환회복이 관찰되었고, 임산부의 활력징후는 혈압 81/21 mmHg, 맥박 62 beats/min, 산소포화도 87%, 태아심박수는 84 beats/min으로 측정되었다. 이후 응급 제왕절개를 하기 위해 수술실로 이송 중 다시 심정지가 발생하였고, 효과적인 흉부압박을 위해 침대를 멈추고 4분간 소생술을 실시한 결과, 자발순환회복이 나타났고 임산부의 활력징후는 혈압 134/78 mmHg, 맥박 62 beats/min, 산소포화도 87%, 태아심박수는 88 beats/min으로 측정되었다. 수술실로 가는 엘리베이터를 기다리는 동안 3번째의 심정지가 발생했으며 2분간의 소생술로 자발순환이 회복되었다. 환자가 발견된 직후부터 수술실에 도착 하는데 소요된 시간은 21분 이었다. 마취제와 진통제 투입없이 사망전후 제왕절개가 시작되었다. 수술 동안 환자의 자발순환은 유지되었으며 환자의 평균혈압을 65 mmHg 이상으로 유지하기 위해 수술 중 에피네프린을 50-100 μg 단위로 총량 1000 μg까지 반복 정주하였다. 제왕절개 시작 1분만에 태아를 분만하였고, 1분, 5분 아프가점수는 각각 3점과 4점이었으며, 몸무게는 2020 g이었다. 신생아는 청색증과 근긴장저하로 소아과의사에 의해 기관내삽관 된 채로 신생아 집중치료실로 이송되었다. 분만 후 환자의 혈압과 맥박은 비교적 안정적이었으나 여전히 의식과 자발호흡이 없었고, 동공은 산동된 상태로 동공반사는 관찰되지 않았다. 뇌 전산단층촬영에서 양쪽 뇌 바닥수조(bilateral basal cistern), 실비우스 틈새(sylvian fissure), 반구간 틈새(inter-hemispheric fissures)의 광범위한 지주막하출혈이 관찰되었다(Fig. 1). 환자는 신경외과적 중재가 가능한 병원으로 이송되었으나 3일 후 집중치료실에서 사망하였다. 신생아는 뇌 초음파상 신생아 저산소허혈뇌병증(neonatal hypoxic ischemic encephalopathy) 소견이 관찰되었다.
Fig. 1
The emergency brain CT scan showed large amount of subarachnoid hemorrhage in bilateral basal cistern (white arrow), sylvian (arrowhead) and inter-hemispheric fissures (black arrow).
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고찰

본 증례의 임산부는 고혈압이 있었으나 약물로 잘 조절되었고 지주막하출혈에서 가장 흔한 증상인 두통은 관찰되지 않았다. 지주막하 출혈의 예후는 환자의 나이, 신경학적 등급, 동맥류의 크기 등이 관여하는데[4], 본 증례의 임산부는 비교적 젊은 나이이나 간호사에 의해 목격되었을 당시 글래스고우혼수척도 3점으로 최악의 신경학적 상태였고, 자발순환의 회복이 여러 번 관찰 되었음에도 불구하고, 사망에 이르게 되었다.
1961년 심폐소생술이 도입된 이래, 임산부의 심정지 시 소생술 가이드라인은 낮은 발생 빈도와 윤리적인 문제로 인해 치우침(bias)이 많은 관찰연구, 임신 시 생리와 정상 분만 시 나타나는 변화에 기초한 전문가의 의견, 마네킹 연구, 비임산부의 심정지 연구로 얻은 보외법(extrapolation)에 기초하고 있다[5]. 임신중 심폐소생술시 약물 사용과 제세동기 사용은 그 적응증과 방법, 용량은 비임신시와 동일하나, 소생술의 대상은 임산부뿐만 아니라 태아도 포함된다. 임산부와 태아에게 있어 심페소생술의 최상의 결과는 임산부의 소생술 성공에 의존하므로, 임산부의 소생술은 임산부에게 우선적으로 이득이 되는 방향으로 시행되어야 한다[6].
임신은 혈역학적 불안정과 호흡기의 변화를 가져온다. 임신 말기에는 앙와위자세에서 하대정맥은 거의 완전히 폐쇄되어 있고, 우심실의 충만압(filling pressure)은 감소하며, 일회 박출량, 심박출량 또한 20%까지 감소할 수 있다. 호흡기의 변화로 임신 말기 임산부의 기능잔기용량은 폐쇄폐공기량(closing capacity)보다 적으며 소기도 페쇄가 일어날 수 있다[7]. 이러한 임신자궁에 의한 임산부의 해부학적, 생리학적 변화는 심폐소생의 효율을 저하시켜, 임신시 심폐소생술의 생존율은 6.9%로 매우 낮게 보고되고 있다[8]. 그러므로, 임산부의 심정지시 우수한 질의 심폐소생술 제공을 위해서는 대동정맥 압박의 해소가 우선시 되어야 한다[5,6]. 이를 위해 임산모 심폐소생술에서는 사망전후 제왕절개(perimortem cesarean section)를 통해 임신자궁에 의한 생리학적 변화를 줄이는 방법을 꼭 고려해야 하는데 사망전후 제왕절개에 의한 임산모와 태아의 생존 가능성은 심정지의 원인 질환, 사망전후 제왕절개의 시행 시기와 제왕절개 전의 소생술의 질 등에 의존한다[9].
단태아 임신에서 자궁바닥(fundus)이 배꼽 정도에 이르는 임신나이 20주에 이르면 일반적으로 임신자궁에 의한 하대정맥과 대동맥 압박이 나타나게 되며, 이는 심폐소생술시 심장박출량을 감소시키는 중요한 원인이 된다[9,10]. 비임신시 적절한 흉부압박은 정상 심장박출량의 약 30%를 발생시키나[11], 임신 시 자궁으로 인한 대동정맥압박이 나타나게 되면 효과적인 흉부압박을 가할 때에도 심장박출량이 정상의 10%정도 밖에 되지 않는다[6]. 이를 해결하기 위해 자궁 전위를 하거나 자궁절개(hysterotomy)나 제왕절개와 같은 수술적인 방법을 이용할 수 있다[5,6]. 자궁 전위의 방법은 좌측방 경사 자세(left lateral tilt position)나 도수 좌측방 자궁 전위(manual left uterine displacement)로 나눌 수 있다. 좌측방 경사 자세는 임산부의 흉부를 단단하고 편평한 표면에 위치시키고 의료인 무릎이나 베개, 모포, 혹은 Cardiff wedge를 임산부의 오른쪽 허리 밑에 위치시켜 15도에서 30도 정도의 경사를 만드는 방법이다[12]. 도수 좌측방 자궁 전위는 임산부를 바로 눕힌 자세에서 흉부압박을 하는 동안 임신자궁을 좌측으로 구조자의 손을 사용하여 밀어주는 방법이다. 도수 좌측방 자궁 전위가 좌측방 경사 자세보다 심박출량 회복에 좀 더 효과적이다[5]. 임신나이가 20주 이전일 경우, 자궁은 임산부의 대동정맥을 압박할 정도로 크지 않기 때문에 응급 자궁절개(hysterotomy) 혹은 제왕절개는 고려되지 않는다[13]. 임신나이가 20주 이상인 경우, 자궁 전위와 함께 심폐소생술에 실패한 경우, 소생술을 계속하면서 응급 자궁절개 혹은 제왕절개를 시행해야 한다[4,5]. 응급 자궁절개 혹은 제왕절개는 대동정맥압박을 해소하여 임산부의 심폐소생술 성공 가능성을 향상시키며, 신생아의 상태를 파악하고 처치할 수 있는 기회를 준다[9]. 사망전후 제왕절개의 의의는 임신나이에 따라서 다르다. 태아는 임신나이 24-25주부터 생존 가능하기 때문에[14] 임신나이가 20-23주인 경우 태아는 제왕절개로 분만하여도 생존할 가능성이 없으므로, 이때의 제왕절개는 임산부의 성공적인 소생을 위한 것이다. 임신나이 24-25주 이상인 경우는 임산부와 태아의 생존을 위하여 시행한다[6]. 임산부의 심정지와 제왕절개에 의한 분만사이의 기간이 짧을수록 임산부의 생존가능성을 높일 수 있고[13], 신생아 저산소허혈뇌병증(neonatal hypoxic ischemic encephalopathy)등의 신경계 손상이 없는 태아를 분만할 가능성이 높아진다[4]. 여러 증례에서 임산부의 임신나이가 24-25주 이상이 되면 심정지부터 5분 이내에 분만 시 가장 높은 생존율을 보였다[5]. 2015년 미국심장학회 심폐소생술 지침서에서는 지침을 만들기 위해 참고한 임신 시 심정지의 모든 증례는 넓은 범위의 이질성(heterogeneity)과 보고 치우침(reporting bias)를 가지고 있으나, 임산부 심정지 시 심폐소생술을 시도하는 경우 항상 즉각적인 자발순환회복을 기대할 수 없기 때문에 사망전후 제왕절개를 준비해야 한다고 명시하고 있다[5]. 5분 이내에 사망전후 제왕절개로 분만한다는 것은 심정지 후 4분 이내에 제왕절개를 시작해야 한다는 의미이나 사망전후 제왕절개 훈련 과정을 신설하고 유지한다 하더라도 5분 안에 분만하는 것은 이루기 어려운 목표일 수 있다[13].
결론적으로, 드물면서도 소생가능성 낮은 임신시의 심정지가 발생하면 즉시 사망전후 제왕절개를 준비하고, 자발 순환이 회복되지 않으면 신속하게 제왕절개를 실시해야 하며, 이를 위해서 체계적인 준비와 평상시의 연습은 필수적이라 하겠다.  

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